各市（地）醫療保障局，各公立醫療機構，相關醫藥企業：

 

　　現將《黑龍江省醫保基金與醫藥企業直接結算暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。

 

　　黑龍江省醫療保障局

 

　　2025年6月11日

 

　　（主動公開）

 

　　黑龍江省醫保基金與醫藥企業直接結算暫行辦法

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為貫徹落實《國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）及國家醫保局關于推進醫藥貨款直接結算的工作要求，規范醫保基金與醫藥企業直接結算行為，降低醫藥流通成本，助力優化營商環境，結合工作實際，制定本辦法。 

 

　　第二條 本辦法適用于黑龍江省內醫保定點公立醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）通過省級集中采購平臺采購的集采藥品、醫用耗材及國談藥品（以下簡稱“醫藥產品”）貨款的結算。

 

　　第三條 醫保基金與醫藥企業（包括生產企業和配送企業）直接結算工作遵循以下原則。

 

　　（一）統一平臺、全程監管。依托省醫保信息平臺建立全省統一的醫藥貨款結算系統（以下簡稱“結算系統”），實現采購、配送、結算全流程在線管理。 

 

　　（二）權責清晰、主體不變。醫保部門向定點醫療機構結算的主體責任不變，定點醫療機構采購醫藥產品的主體責任不變，定點醫療機構向醫藥企業結算醫藥產品貨款的主體責任不變。定點醫療機構承擔采購主體責任，醫保部門受委托代為結算。 

 

　　（三）省級組織、屬地結算。省級醫保經辦機構負責組織市（地）醫保經辦機構開展結算，監督指導結算實施；市（地）醫保部門按屬地化原則負責代統籌區內定點醫療機構向醫藥企業撥付貨款。

 

　　（四）穩妥推進、分步實施。2025年基本實現國家組織集采中選藥品和醫用耗材、醫保協議期內談判藥品的直接結算，2026年全面實現集采中選藥品和醫用耗材、醫保協議期內談判藥品的直接結算。選取部分市（地）定點醫療機構參與結算系統測試，系統完善穩定后推廣至全省。 

 

　　第二章 結算流程

 

　　第四條 采購與配送。定點醫療機構通過省醫保信息平臺藥品和醫用耗材招采管理子系統（以下簡稱“招采子系統”）提交采購訂單，醫藥企業按訂單配送醫藥產品，定點醫療機構驗收后5個工作日內確認入庫信息。 

 

　　第五條 對賬與申請。醫藥企業每月10日前在結算系統提交上月結算申請，定點醫療機構于每月15日前完成對賬復核。逾期未確認的，系統默認生成結算數據，如有差錯由責任方承擔。 

 

　　第六條 支付與扣減。醫保經辦機構每月20日前從應向定點醫療機構撥付的月度醫保結算費用中扣減醫藥企業應付貨款，用于轉移支付醫藥企業，優先從職工醫保費用中扣減，不足部分扣減居民醫保費用，扣減醫藥企業貨款后剩余應付醫保費用及時撥付定點醫療機構。向定點醫療機構撥付的醫保費用不足應付醫藥企業貨款的，按等比例原則均等支付所涉醫藥企業貨款，應付余額月度對賬后由定點醫療機構30日內自行支付。

 

　　第七條 收款確認與糾紛處理。醫藥企業收到貨款后5個工作日內在結算系統確認，逾期未確認的暫停結算資格。各市（地）醫保經辦機構牽頭設立糾紛處理小組，對結算爭議原則上“7日內響應、15日內解決”。 

 

　　第三章 信息化建設與數據管理

 

　　第八條 建設統一結算系統。實現采購訂單、配送確認、對賬復核、支付扣減全流程線上操作。結算系統需與招采子系統、醫療機構HIS系統、銀行支付系統對接，確保數據實時共享。 

 

　　第九條 自動審核和崗位復核。采用結算系統自動審核，只審核形式，不審核內容。內容的真實性和準確性由采購雙方承擔。自動校驗采購數據、票據與配送記錄的一致性，減少人工干預。醫保經辦機構設立獨立復核結算崗，資金撥付前雙崗復核，確保電子支付數據準確。 

 

　　第四章 職責分工

 

　　第十條 省級醫保行政部門負責統籌政策制定，監督指導省級醫保經辦機構開展結算工作。 

 

　　第十一條 省公共資源交易中心負責對違規企業失信行為進行信用評級，并根據裁量標準進行分級處置。

 

　　第十二條 省級醫保經辦機構負責制定全省經辦操作規程，指導組織市（地）級醫保經辦機構實施結算工作，按月生成統計報表，督導各市（地）醫保經辦機構落實，協調處理糾紛。

 

　　第十三條 市（地）級醫保經辦機構負責按月撥付統籌區內定點醫療機構采購貨款，處理糾紛。

 

　　第十四條 定點醫療機構負責確保采購數據真實準確，按時完成對賬復核確認，承擔醫保基金不足貨款余額的直接支付責任。  

 

　　第十五條 醫藥企業負責準確維護收款賬戶信息，及時提交結算申請，配合糾紛核查，確保交易真實、數據準確。 

 

　　第五章 保障措施

 

　　第十六條 強化督導監管。各級醫保部門要將定點醫療機構結算效率納入定點協議管理內容。對醫保基金撥付后不足部分拖欠貨款的定點醫療機構，醫保經辦機構應及時督促整改。對不守誠信、無正當理由不按時供貨的醫藥企業，醫保部門加強監管，視情依規處理。 

 

　　第十七條 加強風險防控。各市（地）醫保部門要定期開展結算數據與資金流向交叉復核，嚴查虛假交易。建立“黑名單”制度，對騙取醫保基金的醫藥企業和定點醫療機構依法追責。 

 

　　第十八條 加強宣傳培訓。各級醫保經辦機構要組織定點醫療機構、醫藥企業開展相關政策和操作培訓，確保熟練使用結算系統。依托12393醫保服務熱線設立咨詢專線，實時解答問題。 

 

　　第六章 附則

 

　　第十九條 如遇國家和省政策調整，按調整后的政策執行。

 

　　第二十條 若因不可抗力無法完成醫藥產品貨款直接結算工作的，由醫保經辦機構報同級醫保行政部門同意，結合工作實際調整。

 

　　第二十一條 本辦法由黑龍江省醫療保障局負責解釋，自發布之日起施行，有效期2年。