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　　現將《黑龍江省醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程（試行）》印發給你們，請遵照執行。

 

　　黑龍江省醫療保障局

 

　　2025年6月11日

 

　　（主動公開）

 

　　黑龍江省醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程（試行）

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為進一步規范醫藥機構醫療保障協議管理（以下簡稱“協議管理”）工作，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》《黑龍江省醫療保障基金監督管理條例》《國家醫療保障局辦公室關于印發<醫藥機構醫療保障協議管理經辦規程（試行）>的通知》等法律法規規章和有關規定，制定本規程。

 

　　第二條 本規程所稱定點醫藥機構，是定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。定點醫療機構是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。定點零售藥店是指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為參保人員提供藥械服務的實體零售藥店。

 

　　本規程所稱醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”），是指醫療保障行政部門所屬的經辦基本醫療保險、生育保險等社會保險的機構，是具有法定授權、實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

 

　　第三條 定點醫藥機構醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），是指由醫保經辦機構與醫藥機構經協商談判簽訂的，用于規范醫藥服務行為及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議；是醫保經辦機構為實現醫保行政管理職能和公共服務目標，與相關醫藥機構訂立的具有行政法上權利義務內容的行政協議。

 

　　第四條 醫保經辦機構負責確定定點醫藥機構，并與定點醫藥機構簽訂醫保協議，提供經辦服務，開展醫保協議管理、醫?？冃Э己恕⑨t保業務宣傳培訓等。醫保經辦機構應當建立準入申請、專業評估、協商談判、動態調整等相關管理制度，配備相應管理人員，建立相應崗位職責。

 

　　定點醫藥機構應遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，執行醫保協議約定，向參保人員提供醫保政策解讀及醫藥服務。

 

　　第五條 醫保經辦機構在確定定點醫藥機構和協議管理過程中應遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則。

 

　　第六條 醫保經辦機構應嚴格執行本統籌區定點醫藥機構資源配置規劃，鼓勵和引導各種所有制性質的醫藥機構公平參與競爭，擇優選擇。

 

　　第七條 醫保經辦機構及定點醫藥機構在準入申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節，應接受醫療保障行政部門監督。

 

　　第八條 本規程適用于各統籌地區協議管理工作，各統籌地區醫保經辦機構嚴格執行，并細化辦事指南和經辦流程。

 

　　第二章 準入申請

 

　　第九條 醫保經辦機構應嚴格按照統籌地區醫療保障行政部門確定的定點醫藥機構資源配置規劃，擬定年度執行計劃，并接受醫療保障行政部門監督。

 

　　第十條 符合本行政區域衛生健康、市場監督管理、藥品監督管理等相關行政部門規定的執業條件，取得相關證照并承諾愿意承擔醫療保障服務的醫藥機構，符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等文件要求及本統籌區規定的基本條件的，可按統籌地區公布的線上或線下渠道申請醫保定點。

 

　　第十一條 各統籌地區可根據醫療保障定點管理辦法、準入評估經辦規程、協議條款等相關要求，明確申請醫保定點需要提供的材料。

 

　　第十二條 醫保經辦機構應通過公開途徑向社會公布申請條件、不予受理準入申請的情形、申請材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理時限等。

 

　　第十三條 醫藥機構按規定提出準入申請，醫保經辦機構應按照年度執行計劃及時受理。對申請材料齊全且符合申請條件的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內告知受理結果。對申請材料內容不全的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫藥機構補充材料。對不符合申請條件的，醫保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，并告知不予受理的理由。

 

　　第十四條 醫保經辦機構可通過資料審查、函詢相關部門等形式對醫藥機構申請材料和信息的完整性、真實性進行核實。

 

　　第三章 組織評估

 

　　第十五條 醫保經辦機構應成立專門的評估小組或委托第三方機構開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成，有條件的統籌地區可建立評估小組人員庫。

 

　　第十六條 評估小組或委托的第三方機構需對申請材料開展審查，并通過現場考察和專業評估等方式開展評估，重點核查醫藥機構是否滿足準入申請條件，評估情況應由醫藥機構簽章確認。評估內容可包括：醫藥機構類型、醫藥機構資質、專業技術人員資質及注冊地信息、執業范圍、場地設施、科室設置、人員配備、管理能力、特色服務、與服務功能相適應的基礎設施和儀器設備、與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度、聯網結算條件、所在區域原有定點醫藥機構布局情況等。

 

　　省級醫療保障行政部門根據實際制定具體評估細則，確定標準并量化。醫保經辦機構應按照統一標準及口徑，公平、公正開展評估。

 

　　現場評估不得少于2人，評估前應向評估對象做出廉政承諾，并保留核查材料、影像資料等工作印證。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫藥機構補充材料時間不計入評估期限。

 

　　第十七條 醫保經辦機構應對評估結果建立集體決策機制，并將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。

 

　　第十八條 評估結果分為合格和不合格。

 

　　對于評估合格的，醫保經辦機構應向社會公示擬簽訂醫保協議的醫藥機構名單，公示期不少于5個工作日。公示期間接到相關投訴舉報的，醫保經辦機構應調查核實，情況屬實且不符合定點條件的，不得簽訂醫保協議。

 

　　對于評估不合格的，應告知理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，醫藥機構整改3個月后可再次提交評估申請。醫保經辦機構收到申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，自再次評估結果送達之日起1年內不得再次申請。醫藥機構補充材料時間不計入評估期限。

 

　　第四章 協議簽訂

 

　　第十九條 統籌地區醫療保障行政部門應嚴格依據全省醫保協議范本制定本統籌地區協議文本，可進一步細化量化醫保協議條款，不得刪減或降低醫保協議范本條款標準。在發布協議文本前，應將協議文本（標注修改內容）報省級醫療保障行政部門，經審定通過后開展本統籌地區醫保協議簽訂工作。

 

　　第二十條 醫保經辦機構應向擬簽訂醫保協議的醫藥機構公布本統籌地區醫保協議文本。醫保協議文本應明確雙方權利、義務和責任，內容應包括服務人群、服務范圍、支付方式、支付范圍、費用審核結算流程、價格管理要求、全國統一的醫保信息平臺建設要求、數據質量要求、協議履行核查、醫保績效考核、違約責任、協議時效、爭議處理等內容。協議期限一般為1年。

 

　　第二十一條 醫保經辦機構與評估合格且公示通過的醫藥機構協商談判，達成一致的，自愿簽訂醫保協議。雙方可按照電子簽章管理等有關規定，線上簽訂電子協議。醫保協議應由醫保經辦機構、醫藥機構雙方法定代表人或授權代表簽訂。醫保經辦機構應做好宣傳、培訓、解讀及考試工作，確保醫藥機構相關工作人員充分了解醫保協議內容和具體要求。通過培訓考試后，醫保經辦機構應及時與醫藥機構簽訂醫保協議。因醫藥機構原因，未在約定時限內簽訂醫保協議的，視為自動放棄。調整醫保協議內容的，應征求醫藥機構代表意見。

 

　　第二十二條 醫保經辦機構應向社會公布新簽訂醫保協議的定點醫藥機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

 

　　第二十三條 醫保協議生效后，定點醫藥機構應在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫藥機構標識。

 

　　第二十四條 簽訂醫保協議后，定點醫藥機構應及時在國家醫保信息業務編碼標準數據庫按照要求填報本機構基礎信息及實施醫保支付資格管理的相關人員信息，取得定點醫藥機構和相關資質人員的醫保代碼。自醫保協議生效之日起，醫保經辦機構應為定點醫藥機構開通醫保信息平臺權限，開展醫保基金結算業務等。

 

　　定點醫藥機構和相關人員信息發生變化時，應要求其及時動態維護更新，并將退出本機構人員信息歸檔。

 

　　有條件的統籌地區，應為參保人員提供定點醫藥機構名稱、地址、服務范圍、協議狀態、協議處理、定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理記分、醫保協議有效期等信息的查詢服務。

 

　　第二十五條 定點醫藥機構名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經營范圍）、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

 

　　醫保經辦機構審核通過的，應及時告知定點醫藥機構按規定在國家醫保信息業務編碼標準數據庫同步變更信息。

 

　　定點醫藥機構變更注冊地址的（實際營業地址不變的除外），應提前5個工作日告知醫保經辦機構，醫保經辦機構暫停醫?；鸾Y算。完成變更后，定點醫藥機構應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保經辦機構提出現場評估申請，經評估符合定點條件的，恢復醫?；鸾Y算；不符合定點條件的，醫保協議終止。

 

　　第二十六條 定點醫藥機構股權變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等）、醫療機構執業許可證（藥品經營許可證、醫療器械經營許可證等）未重新申請的，醫保協議繼續有效，由變更后的經營主體繼續履約并承繼違約責任。變更后的經營主體不能提供變更前與醫?；鸾Y算有關數據、資料的，醫保經辦機構可拒付或追回相關醫保基金。

 

　　定點醫藥機構因股權變動、法定代表人變更等注銷營業執照（事業單位法人證書、民辦非企業單位登記證書等）、醫療機構執業許可證（藥品經營許可證、醫療器械經營許可證等）后重新申請的，與醫保經辦機構簽訂的醫保協議終止，經營主體須重新申請醫保定點。

 

　　第二十七條 續簽應由定點醫藥機構于醫保協議期滿前3個月向醫保經辦機構提出申請或由醫保經辦機構統一組織。醫保經辦機構與定點醫藥機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和醫保績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。

 

　　第五章 協議履行

 

　　第二十八條 醫保經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫藥機構開展醫保績效考核，建立動態管理機制。

 

　　第二十九條 醫保經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價等方式對定點醫藥機構進行協議管理，暢通投訴舉報渠道，及時發現并處理問題。

 

　　第三十條 定點醫藥機構應配合醫保經辦機構開展醫?；饘徍恕f議履行核查、醫?？冃Э己说裙ぷ?，并按規定保管、提供相關材料。

 

　　第三十一條 醫保協議履行期間，國家法律、法規、規章及政策發生調整的，從其規定。針對調整部分，協議雙方應按照新規定修訂補充醫保協議，其效力與原協議等同。

 

　　第三十二條 定點醫藥機構違反醫保協議的，醫保經辦機構可督促其履行醫保協議，并按規定處理。定點醫藥機構違反《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《黑龍江省醫療保障基金監督管理條例》等相關法律法規或違反醫保協議約定，依法應當給予行政處罰的，醫保經辦機構應移交同級醫療保障行政部門處理。

 

　　第六章 協議變更和解除

 

　　第三十三條 醫保經辦機構應結合本統籌地區定點醫藥機構資源配置規劃、醫?？冃Э己?、定點醫藥機構履約情況等，建立定點醫藥機構退出機制。

 

　　第三十四條 醫保協議中止是指醫保經辦機構與定點醫藥機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫藥費用，醫?；鸩挥杞Y算。

 

　　中止期結束，未超過醫保協議有效期的，中止協議期滿后醫保經辦機構驗收合格的，醫保協議繼續履行；驗收不合格的，解除醫保協議。超過協議有效期的，中止協議期滿后醫保經辦機構驗收合格的，可按規定續簽醫保協議；驗收不合格的，解除醫保協議。

 

　　定點醫藥機構可主動提出中止醫保協議申請，經醫保經辦機構同意，可中止醫保協議，但中止時間原則上不得超過180日，定點醫藥機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。

 

　　定點醫藥機構因違法違規違約等情形被中止醫保協議的，原則上中止協議時間不超過1年。

 

　　第三十五條 醫保協議解除是指醫保經辦機構與定點醫藥機構的醫保協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫?；鸩辉俳Y算。

 

　　定點醫藥機構主動提出解除醫保協議的，醫保經辦機構視既往醫保協議履行情況、提出解除醫保協議原因，或有違法違規違約嫌疑、線索的，可對該機構1至2年內醫?；鸾Y算費用開展復核。其中，定點醫藥機構因涉嫌違法違規違約處于核查期間，主動提出解除醫保協議的，醫保經辦機構先行中止醫保協議，待事實核查清楚后，按規定受理解除醫保協議申請，符合不予支付或追回已支付的醫?；稹⒅Ц哆`約金、扣除質量保證金等相關情形的，應在資金清算后解除醫保協議。

 

　　第三十六條 定點醫藥機構主動提出中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，原則上應提前3個月向醫保經辦機構提出申請。

 

　　第三十七條 醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理決定前，應當告知定點醫藥機構擬作出的處理決定及事實、依據，并告知依法享有陳述權和申辯權。

 

　　定點醫藥機構對擬作出的協議處理決定有異議的，應在醫保經辦機構告知7日內作出陳述和申辯，并提供申辯事實或證據。雙方可通過組織專家評審等方式對相關情況進行復核，或提請同級醫療保障行政部門協調處理。定點醫藥機構提出的事實或證據成立的，醫保經辦機構應予以采納；不予采納的，應當說明理由。復核后認定符合協議處理情形的，按照協議約定處理。對協議處理結果仍有異議的，定點醫藥機構可依法提起行政復議或行政訴訟。

 

　　第三十八條 醫保經辦機構應通過公開途徑發布定點醫藥機構中止、終止、解除醫保協議的相關信息，與定點醫藥機構對在院、出院未結算、退費重結等參保人員共同做好善后工作，并在國家醫保信息平臺停止醫?；鸾Y算。定點醫藥機構終止、解除醫保協議的，醫保經辦機構應及時在國家醫保信息業務編碼標準數據庫歸檔。

 

　　定點醫藥機構在中止醫保協議期間，或終止、解除醫保協議后，應在經營場所顯著位置公告，并向參保人員解釋說明，不得懸掛定點醫藥機構標識。

 

　　第三十九條 對違反醫保協議的定點醫藥機構相關責任人，根據行為性質和負有責任程度等，按醫保支付資格管理要求記分，達到一定分值后，暫停或終止相關責任人醫保支付資格和醫?；鸾Y算。

 

　　第四十條 醫保經辦機構作出中止相關責任人或所在機構涉及醫?；鹗褂玫尼t藥服務或中止、終止和解除醫保協議等處理時，應及時報告同級醫療保障行政部門。

 

　　第四十一條 醫藥機構與醫保經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可自行協商解決或請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可依法提起行政復議或行政訴訟。

 

　　第七章 附則

 

　　第四十二條 本規程自發布之日起施行，試行期2年。

 

　　第四十三條 凡以往規定與本規定不一致的，以本規定為準；如國家出臺新規定，按國家最新規定執行。

 

　　第四十四條 本規程由黑龍江省醫療保障局負責解釋。