“我院因未完整上傳追溯碼數據，被醫保部門實時監測到，并按追溯碼采集審核規則實行了基金拒付處理，說明我院在貫徹落實追溯碼采集工作中，還存在薄弱環節，后續我們將嚴格按照協議管理要求，完整、規范、及時上傳追溯碼數據”。日照某醫院王主任提到的這次“醫保拒付”處置，是山東省日照市作為追溯碼采集長效機制試點地市，在全國率先開展“依碼支付”創新探索。

 

　　

醫保藥品追溯碼采集完整性異常疑點審核記錄

 

　　山東省醫療保障局為深入貫徹落實《國家醫保局人力資源社會保障部國家衛生健康委國家藥監局關于加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域采集應用的通知》要求，按照“省級統籌、標準先行，技術引領、系統聯動，業務協同、分類施策”的工作思路，建立追溯碼采集長效機制，壓實定點醫藥機構主體責任，促進“應采盡采、依碼結算、依碼支付”政策有效落地。

 

　　省級統籌、標準先行，構建長效化制度體系。通過全省統籌規劃設計，制定并印發了《山東省醫保藥品追溯碼采集長效機制工作方案》，形成了采集質控、監測評估、事中監管、協議管理、月結拒付等系列業務標準，建立了“采集—評估—審核—申訴—拒付”的跨部門業務流程，明確了采集完整性、規范性、及時性等三大類15項監測指標的技術規范，初步構建了采集監測參數化、事中監管規則化、暫停拒付動態化的長效機制。

 

　　

醫保藥品追溯碼采集長效機制工作方案和全省追溯碼采集監控調度

 

　　技術引領、系統聯動，打造智能化業務閉環。依托山東省醫保信息平臺，實現追溯碼采集與定點醫藥機構協議管理、醫保智能監管、醫保業務基礎等子系統的聯動。能夠實時監測追溯碼采集數據，從完整性、規范性、及時性等方面配置監測指標，向醫保智能監管子系統推送追溯碼采集不達標明細數據，由醫保智能監管子系統配置事中審核規則，形成月結拒付信息，經醫院核對確認后，在醫保業務基礎子系統中完成拒付操作。

 

　　

追溯碼采集考核參數配置（左）和藥品、醫藥機構白名單配置功能（右）

 

　　業務協同、分類施策，提升精準化治理水平。加強醫保信息化部門、基金監管部門、中心經辦部門等部門間業務協同。按照定點醫藥機構分類管理，對定點零售藥店、未定級定點醫藥機構和村衛生室等，實行醫保結算環節強約束性掃碼，未掃碼藥品不予結算支付，實現“依碼結算”；對一級及以上定點醫療機構推行“監測+月度審核”，實行追溯碼數據指標監測，未達標機構通過事中按月審核和月度醫保拒付等聯動機制，按比例、定額、全額等方式拒付月度醫保費用，實現“依碼支付”。

 

　　

規范性考核明細查看頁面（上）和智能監管事中審核規則配置頁面（下）

 

　　藥品追溯碼采集是守護群眾生命健康的“安全鎖”，也是醫保治理現代化的“關鍵棋”。下一步，山東省醫保局將深化跨部門、跨層級協同，進一步總結日照試點經驗，推動長效機制在全省落地，持續提升醫保治理效能，切實守好群眾的“看病錢、救命錢”。