各設區市醫療保障局、人力資源和社會保障局，各有關單位：

 

　　為支持中醫藥傳承創新發展，保障參保人員健康，我們制定了《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付管理目錄（2025年）》（以下簡稱“《目錄》”）。現印發給你們，請抓好貫徹落實，并就有關事項通知如下。

 

 

　　（一）《目錄》內中藥飲片根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）《國家醫保局人力資源社會保障部關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫保發〔2024〕33號）《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫療保障局關于做好中藥飲片醫保支付管理工作的通知》（贛醫保字〔2022〕37號）要求進行醫保準入。

 

　　（二）《目錄》內醫療機構制劑根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）《國家醫保局人力資源社會保障部關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫保發〔2024〕33號）《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）和《江西省醫療保障局關于將醫療機構中藥制劑納入我省醫保支付范圍的工作方案》（贛醫保字〔2022〕31號）要求進行醫保準入。

 

　　（三）《目錄》內中藥配方顆粒根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）《國家藥監局國家中醫藥局國家衛生健康委國家醫保局關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告》（2021年第22號）《國家醫保局人力資源社會保障部關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）〉的通知》（醫保發〔2024〕33號）和《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展實施意見的通知》（贛府廳字〔2022〕73號）要求進行醫保準入。

 

 

　　（一）《目錄》是我省基本醫療保險和生育保險基金支付醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒費用的標準。臨床醫師根據病情開具處方、參保人員購買與使用醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒不受《目錄》的限制。我省工傷保險基金支付醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒范圍參照執行。

 

　　（二）《目錄》內醫療機構制劑、中藥飲片編碼遵照《國家醫療保障局辦公室關于印發醫保藥品中藥飲片和醫療機構制劑統一編碼規則和方法的通知》（醫保辦發〔2020〕42號）要求執行。

 

　　（三）《目錄》內中藥配方顆粒編碼遵照《國家醫療保障局辦公室關于印發醫保中藥配方顆粒統一編碼規則和方法的通知》（醫保辦函〔2022〕40號）要求執行，采用“中藥配方顆粒名稱碼”（編碼的第4部分，下簡稱“顆粒通用名碼”）確定支付政策。以白芷（杭白芷）中藥配方顆粒為例，醫保代碼為T0001300300010300063，其中第4部分“30030”為白芷（杭白芷）“顆粒通用名碼”。《目錄》內中藥配方顆粒，按“顆粒通用名碼”管理，不區分生產企業，均可按規定支付。

 

 

　　（一）《目錄》共準入268個醫療機構制劑，均按乙類支付，執行全省統一10%的個人先行自付比例。

 

　　（二）《目錄》共準入218個中藥飲片（不包含國家醫保藥品目錄中藥飲片部分），均按乙類支付，執行全省統一10%的個人先行自付比例。

 

　　（三）《目錄》共包含515個有“顆粒通用名碼”的中藥配方顆粒，其中499個“通用名”中藥配方顆粒按乙類支付，執行全省統一28%的個人先行自付比例（即個人負擔20%后再按乙類10%的先行自付比例），其他16個“通用名”中藥配方顆粒自費。同時，省級醫療保障部門按規定研究制定《目錄》內中藥配方顆粒全省統一的醫保支付標準，其中屬于集中帶量采購中選品種的，以中選價格作為醫保支付標準。《目錄》內中藥配方顆粒實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫保規定報銷。《目錄》內非集采的中藥配方顆粒，醫保支付標準另行研究制定。

 

　　（四）工傷保險基金支付《目錄》內醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒時，不區分甲、乙類。

 

 

 

　　1.按照國家法律規定和我省行業主管部門要求生產、使用和管理的醫療機構制劑，且《醫療機構制劑許可證》和《醫療機構制劑注冊批件》在有效期范圍內。

 

　　2.取得國家醫保醫療機構制劑代碼。

 

　　3.按照國家和我省有關要求完成價格備案，可按規定收費。

 

　　4.限本定點醫療機構內、憑執業醫師或者執業助理醫師的處方使用時，并與《醫療機構執業許可證》所載明的診療范圍一致。跨院調劑使用的醫療機構制劑納入我省醫保支付范圍應另行申請。

 

 

　　1.按照國家或省級標準炮制。

 

　　2.取得國家醫保中藥飲片代碼。

 

　　3.醫保支付的中藥飲片處方原則上每張控制在20味以內，并嚴格掌握貴細藥材的使用指征；對惡性腫瘤等特殊病種的治療處方可適當放寬至25味。

 

　　4.標注“□”的指單獨使用時統籌基金不予支付，且全部由這些飲片組成的處方統籌基金也不予支付。

 

 

　　1.取得國家或省級行業主管部門的備案許可。

 

　　2.取得國家醫保中藥配方顆粒代碼。

 

　　3.限在本省二級及以上定點醫療機構使用。在本省一級及以下定點醫療機構、定點零售藥店和外省醫保定點醫藥機構使用，醫保基金不予支付。

 

　　4.參照執行國家和我省醫保中藥飲片目錄內同名中藥飲片的限定支付范圍。

 

 

　　（一）省醫療保險基金管理中心要指導各設區市醫保經辦機構加強協議管理，及時將醫療機構合理配備使用《目錄》內藥品的有關要求納入協議，加強《目錄》內藥品費用審核、結算，積極推動《目錄》落地執行；省醫藥價格和招標采購中心要指導相關藥品企業做好《目錄》內中藥飲片、中藥配方顆粒的掛網工作，并督促保障供應，要指導全省定點醫療機構按規定在我省醫藥采購服務平臺藥品和醫用耗材招標采購管理子系統上進行采購；省醫療保障監測中心要按規定及時將《目錄》內醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒納入全省醫保藥品數據庫統一管理，及時做好數據更新維護工作，強化監測管理。

 

　　（二）各級醫療保障部門、人力資源和社會保障部門應嚴格執行《目錄》，不得自行制定《目錄》或用變通的方法增加《目錄》內藥品，也不得自行調整《目錄》內藥品的支付類別、個人先行自付比例、支付標準等；要加強對《目錄》內藥品使用情況的監測和管理，引導定點醫療機構合理確定價格；指導定點醫療機構要根據臨床需要，合理、規范使用《目錄》內藥品；要加強政策宣傳、解讀，合理引導群眾預期，營造良好輿論氛圍，確保相關政策解釋到位、宣傳到位，使醫療機構和參保患者及時了解政策、享受政策。

 

　　（三）全省定點醫療機構應加強內部管理和費用審核，堅持合理用藥、合理治療，根據國家和省級要求動態更新本機構所使用《目錄》內藥品編碼；及時向醫保信息系統上傳參保人員所用完整、有效的國家醫保代碼，我省醫保信息系統在校驗編碼完整、有效的基礎上，采用《目錄》內規定的醫保支付政策與參保人員和定點醫療機構直接結算。原則上國家醫療保障部門發布停用的《目錄》內藥品代碼，自發布停用之日起三個月后在我省醫保結算失效。

 

　　（四）建立和規范《目錄》動態調整機制。《目錄》根據醫療科學技術發展和我省醫療保險基金運行情況，按照參保群眾需求，結合臨床實際應用需求等因素，省醫療保障局會同省人力資源和社會保障廳，按規定進行動態調整更新及年度維護。如遇國家有關政策調整，及時按相關要求進行動態調整。

 

　　《目錄》內醫療機構制劑、中藥飲片自2025年2月1日起執行，《目錄》內中藥配方顆粒自2025年2月28日起執行，我省既往與本文不一致的醫保醫療機構制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒支付政策同時廢止。各地在執行過程中，如遇重大問題及時向省醫療保障局、省人力資源和社會保障廳報告。

 

　　附件：1.江西省醫療機構制劑醫保支付管理目錄（2025年）

 

 

　　3.江西省中藥配方顆粒基本醫保（工傷保險）支付管理目錄數據庫（2025）

 

　　江西省醫療保障局               江西省人力資源和社會保障廳

 

　　2025年1月26日