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海南省醫療保障基金社會監督員管理辦法摘要：
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各市、縣、自治縣醫療保障局：
為貫徹落實國家醫療保障局《關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號）精神，我局修訂了《海南省醫療保障基金社會監督員管理辦法》，業經2025年1月13日局務會審議通過，現印發給你們，請參照本辦法，結合當地實際進一步完善醫療保障基金社會監督員制度，抓好社會監督員管理工作。
海南省醫療保障局
2025年1月24日
海南省醫療保障基金社會監督員管理辦法
第一章 總 則
第一條 為強化體制機制和管理創新，鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障基金監督，進一步規范社會監督員管理，促進社會監督員履職，推動醫療保障基金社會監督作用更好發揮，筑牢醫療保障基金監管群眾基礎，實現政府監管和社會監督、輿論監督的良性互動，依據國家醫療保障局《關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》（醫保發〔2024〕24號），制定本辦法。
第二條 本辦法中的醫療保障基金社會監督員，是指通過各級醫療保障行政部門公開選聘、特邀選任、個人自薦、單位推薦并自愿參與醫療保障基金監督的社會各界人士。
第三條 省醫療保障局負責省級醫療保障基金社會監督員的選任和管理工作，監督指導市縣醫療保障局開展社會監督員的選任和管理工作。各市縣醫療保障局負責本市縣醫療保障基金社會監督員的選任和管理工作，指導社會監督員開展本市縣的監督活動。
第二章 選任條件
第四條 選任條件
（一）具有中華人民共和國國籍，年齡為22周歲以上、65周歲以下，身體健康；條件優秀的適當延長年齡。
（二）擁護黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀；
（三）堅持原則，公道正派，遵紀守法，保守秘密。因犯罪受過刑事處罰的人員、因違反治安管理處罰法受過行政治安處罰的人員、被開除中國共產 黨黨籍的人員、被開除公職的人員、嚴重違法違紀人員、被依法列為失信聯合懲戒對象的人員，不得報名應聘。
（四）關心、支持醫療保障事業，熟悉相關領域法律法規；
（五）有較強社會責任感，堅守為民情懷，善于聯系群眾，能夠履行監督員職責；
（六）具有醫藥、法律、財務、審計、信息管理等專業技能者優先。
第三章 選任方式
第五條 社會監督員主要從人大代表、政協委員、媒體代表、定點醫藥機構代表、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫療保障事業相關人士中選任。
第六條 按照自愿原則，社會監督員候選人通過公開選聘、特邀選任、個人自薦、單位推薦等四種方式產生。
第七條 醫療保障行政部門定期在新聞媒體、官方網站、自媒體公眾號等渠道向社會公開發布選聘通知公告，以公開選聘或個人自薦形式征集候選人；同時發函至人大、政協、衛生健康委、中醫藥局、市場監督管理、財政、審計、公安等部門，以特邀選聘或單位推薦的形式征集候選人。
第八條 申請人申請社會監督員時，應當填寫《海南省醫療保障基金社會監督員審批表》《承諾書》，并承諾填寫內容真實、有效。
第九條 醫療保障行政部門綜合考慮候選人專業背景、工作經歷、年齡結構、地區分布等情況，同時突出候選人的專業性和代表性，審核擇優選聘。
第十條 醫療保障行政部門實行主動公開選任名單公示制度，向社會監督員頒發聘書。
第四章 工作職責
第十一條 社會監督員主要工作職責
（一）對醫療保障部門及其工作人員依法依規履職等情況進行監督，提出完善醫療保障政策、優化醫療保障管理、強化基金監管等建議；
（二）對全省定點醫藥機構及其工作人員提供醫療保障服務、使用醫療保障基金，以及參保人員獲取醫療保障待遇、使用醫療保障基金等情況進行監督，發現并及時反饋醫療保障基金使用違法違規行為線索；
（三）學習了解醫療保障基金監管相關法律法規、政策文件和醫療保障知識，協助宣傳醫療保障相關法律法規、文件政策、醫療保障知識；
（四）根據醫療保障部門安排部署，積極參加培訓、座談、調研、監督檢查等活動；
（五）關注民聲輿情，反映社會各方對醫療保障基金監管工作的意見、建議，主動參與網絡和媒體互動，弘揚正能量。
第十二條 社會監督員可對下列內容開展監督活動
（一）對醫療保障行政部門及工作人員的監督
1. 不按規定組織開展醫療保障行政執法檢查工作；
2. 將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密；
3. 在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等違反廉政規定的情況。
（二）對醫療保障經辦機構及工作人員的監督
1. 違反經辦窗口工作紀律或服務質量不佳等行風建設方面的情況；
2. 未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
3. 違反廉政規定的情況；
4. 其他違反基本醫療保障制度規定的行為。
（三）對定點醫藥機構的監督
1. 分解住院、掛床住院；
2. 違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
3. 重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4. 串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
5. 為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
6. 將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
7. 誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
8. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
9. 虛構醫藥服務項目；
10. 造成醫療保障基金損失的其他違法行為或其他騙取醫療保障基金支出的行為。
（四）對參保人的監督
1. 將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
2. 重復享受醫療保障待遇；
3. 利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；
4. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
5. 造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
第五章 工作紀律
第十三條 社會監督員的監督活動應當在國家法律法規規定的范圍內進行。
（一）社會監督員對定點醫藥機構進行監督時，應當注意方式方法，不得借社會監督員的身份為個人或親友謀取不正當利益；
（二）社會監督員應當保守工作秘密，不得泄露監督工作中涉及的國家秘密、商業秘密、個人隱私，不得泄露參與監督活動的過程性信息和未經確定的政策、案件信息；
（三）社會監督員獨立進行監督時，發現問題要及時與各級醫療保障行政部門聯系，客觀、公正地反映醫療保障工作中存在的問題；
（四）社會監督員不得以監督員身份或以履行監督職責為由從事與醫療保障基金社會監督無關的活動；
（五）社會監督員履行監督職責時，與被監督對象存在利益關系的應當回避，不得接受任何可能對監督工作的客觀公正產生影響的財物；
（六）其他應當遵守的公序良俗和紀律規定。
第十四條 社會監督員實施監督，可采取事先通知或暗訪形式實施監督。
第六章 管理機制
第十五條 社會監督員由選任單位進行組織管理，指定專門人員負責日常溝通和信息反饋工作。
第十六條 社會監督員的任期為三年。任期滿后，根據工作需要，并征得本人同意，可以續任；到期未續任則自然解聘。
第十七條 醫療保障行政部門實行社會監督員考核退出機制，建立穩定的社會監督員庫并實行動態管理。社會監督員有下列情形之一的，停止任用：
（一）違反本辦法第五章第十三條內容之一的；
（二）申請報名社會監督員時個人承諾事項與事實不符的；
（三）因個人的原因無法勝任社會監督員工作的；
（四）本人提出申請要求停止聘任的；
（五）任用期滿未續任的；
（六）因違法違規使用醫療保障基金被醫療保障行政部門處理的人員；
（七）其他原因需要停止任用的。
第七章 工作制度
第十八條 建立聯系制度。社會監督員在監督中發現的問題以及意見、建議應當及時向本級醫療保障行政部門反映，醫療保障行政部門應當按職責分工及時辦理并反饋查處情況；各級醫療保障行政部門根據工作需要，可以按照社會監督員的專業、工作、經歷等特點，選取部分社會監督員參與醫療保障相關活動。
第十九條 建立會議制度。各級醫療保障行政部門定期召開社會監督員座談會，總結工作，交流經驗，聽取社會監督員履行社會監督過程中收集的信息以及意見和建議；可結合工作實際，及時組織相關社會監督員召開專題性會議，聽取社會監督員的意見、建議。
第八章 附 則
第二十條 各級醫療保障行政部門要根據工作需要加強社會監督員工作保障，為社會監督員履職提供便利條件；社會監督員參與監督檢查等工作可予以經費保障。
第二十一條 社會監督員工作為公益屬性，社會監督員提供欺詐騙保違法違規線索，經查證屬實的，按照《海南省醫療保障局 海南省財政廳關于印發<海南省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則>的通知》（瓊醫保〔2023〕70號）有關規定執行。
第二十二條 各級醫療保障行政部門建立健全社會監督激勵機制，社會監督員在工作中表現突出有顯著成績的，由醫療保障行政部門對該監督員予以表揚，并將表彰情況通報所在單位；社會監督員違反國家相關法律法規規定的，按照有關規定處理。
第二十三條 本辦法由省醫療保障局負責解釋，自2025年2月1日起施行，《海南省醫療保障局關于印發<海南省醫療保障基金社會監督員管理辦法（試行）>的通知》（瓊醫保〔2021〕101號）同時廢止。
附件：1. 海南省醫療保障基金社會監督員審批表
2. 承諾書
3. 海南省醫療保障基金社會監督情況登記表
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