自2017年開始，河南省整合了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度，建立了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。城鄉居民醫保覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。城鄉居民繳費參保后，可享受門診和住院政策范圍內醫療費用按比例報銷待遇。城鄉居民門診待遇保障政策主要有以下幾種。

 

　　普通門診待遇

 

　　對于參保群眾在定點醫療機構門診就醫時發生的檢查、藥品、服務等診療費用，按規定進行門診結算報銷。其中在定點村衛生室和鄉鎮衛生院就診的，醫保目錄內的醫藥門診費用報銷可達60%，縣級報銷比例不低于50%，市級及以上報銷比例不低于40%，每年可報銷300元左右。

 

　　河南省安陽市內黃縣亳城鎮的參保人員張某，平時感冒、發燒、上呼吸道感染，到繁陽街道中心衛生院（屬于基層定點醫療機構）就診、查血常規、拿藥，享受門診統籌報銷時，沒有起付標準，2024年度內享受5次門診統籌報銷，累計總費用592.6元，報銷343.11元。之前門診統籌不報銷時，這些錢只能自己自費。門診統籌實施后，降低了一半以上的門診醫療費用負擔，張某切身體會到門診統籌帶給自己的滿足感。

 

　　門診慢性病待遇

 

　　對于部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病（或治療項目）納入門診慢性病管理范圍（比如高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、強直性脊柱炎等，全省要求不低于15種，具體病種和鑒定標準由各省轄市根據實際確定）。門診慢性病不設起付線，報銷比例不低于65%，實行定點治療、限額管理。對于未達到門診慢性病鑒定標準，但經具備能力的醫療機構診斷明確需采取藥物治療的高血壓糖尿病患者，可享受“高血壓糖尿病”門診用藥保障。“高血壓糖尿病”門診報銷在鄉級醫療機構（社區衛生服務中心）和村級醫療機構（社區衛生服務站）不設起付線，政策范圍內報銷比例60%。

 

　　鄭州市高新區參保居民李某，68歲，患糖尿病多年，靠胰島素控制血糖，同時還得定期去門診復查血糖、糖化血紅蛋白等指標。一個月下來各項費用加起來對李某一家來說是不小的經濟負擔。后來李某在家人陪同下，帶著資料去了附近的醫保經辦機構窗口申請門診慢性病保障。認定通過后，鄭州市居民醫保門診慢性病按照70%的比例報銷相關費用，之前一個月要自掏腰包的兩三千塊，現在自己只需付幾百塊就行，經濟壓力一下子就減輕了許多。

 

　　漯河市經濟技術開發區后謝鎮孫店村居民胡某，74歲，近些年血壓高，但達不到高血壓慢性病鑒定標準，實施“高血壓、糖尿病”門診用藥保障后，胡某無需申報，憑醫生開具的處方即可在全市所有定點醫療機構拿藥，漯河市“高血壓、糖尿病”門診用藥保障按照60%的比例報銷相關費用，胡某每年能節省高血壓用藥費用270余元，胡某切實感受到“高血壓、糖尿病”門診用藥保障減輕了自己的藥品費用負擔。

 

　　PART03門診特藥及“雙通道”管理

 

　　用于治療癌癥、罕見病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應癥明確、價格較高、適于門診治療的國家談判藥品，作為門診特定藥品，并納入“雙通道”管理范圍。門診特定藥品在定點醫療機構與“雙通道”藥店執行統一的醫保支付政策，沒有起付線，首自付比例全省統一為20%。報銷比例為80%。

 

　　西平縣師靈鎮師靈村胡某患非小細胞非癌，申請辦理門診重特大疾病需使用賽可瑞（克唑替尼膠囊）做抗癌治療，可憑西平縣人民醫院特藥醫生開具的處方就近到開通“雙通道”的藥店河南軒和堂醫藥連鎖有限公司菜市場東店購買此藥，報銷比例和在醫院一致都是80%。以1盒60片規格的賽可瑞為例，每盒單價10296元，該患者報銷金額為10296x（100%-20%）x80%=6589.44元，個人僅需支付3706.56元。門診特藥“雙通道”待遇政策的實施，不僅極大地減輕了胡某的經濟壓力，還為她提供了更加便捷、高效的醫療服務。