各市醫療保障局、財政局：

 

　　為進一步落實《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）要求，結合《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號）精神，堅持目標導向、結果導向，按照公平普惠、應保盡保原則，規范優化我省基本醫療保險和大病保險保障相關政策，不斷提升參保群眾獲得感。現就有關事項通知如下：

 

　　一、規范統一醫保基金支付范圍

 

　　按照國家醫療保障待遇清單制度要求確定醫保基金支付范圍，基本醫療保險（職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險）按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。大病保險、醫療救助支付范圍參照執行。醫保目錄由負面清單制管理向正面清單制管理轉變。居民大病保險年度封頂線為30萬元。

 

　　二、優化完善醫保待遇保障政策

 

　　提高醫保基金支付范圍內醫療費用報銷水平，依規逐步擴大醫療服務項目、醫用耗材醫保支付范圍，理順異地就醫報銷政策，確保患者享受公平適度的醫療保障待遇。

 

　　（一）下調居民醫保省內異地就醫報銷起付線。將省內臨時異地就醫住院治療的，一級及以下、二級和縣級、三級（市屬）、三級（省屬）醫療機構起付線由原來增加1倍下調為0.5倍，進一步擴大基本醫保段報銷受益面。

 

　　（二）降低部分醫保藥品和項目個人先行自付比例。國家醫保談判藥品、“雙通道”管理藥品、納入基本醫保部分支付的醫療服務項目，個人先行自付比例高于20%的，統一下調至20%；低于20%的，繼續按照現行比例執行。進一步減輕患者醫療費用負擔，推動國家醫保談判創新藥落地使用，促進醫療服務發展。

 

　　（三）逐步提高門診保障待遇水平。逐步提高居民醫保普通門診統籌年度支付限額，將報銷范圍從參保縣域內一級及以下醫保定點醫療機構拓展到參保市域內一級及以下醫保定點基層醫療機構。實行門診慢特病動態調整機制，逐步擴大門診慢特病病種范圍。

 

　　（四）理順居民醫保異地就醫報銷比例。對省內臨時外出就醫的，已辦理轉診手續的報銷比例在參保地相同級別醫療機構基礎上下降5個百分點；未辦理轉診手續的報銷比例在參保地相同級別醫療機構基礎上下降15個百分點。對省外臨時外出就醫的，已辦理轉診手續的報銷比例為60%，未辦理轉診手續的報銷比例為50%。對辦理異地長期居住醫保備案的異地長期居住人員，在省內或省外長期居住、生活、工作地就醫的，起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地規定的本地就醫時的標準。

 

　　三、健全罕見病用藥保障制度

 

　　對國家《罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，目前特殊治療藥品尚未納入基本醫療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在省內發生的符合藥品法定適應癥的門診或住院合規罕見病藥品費用，大病保險基金實行單行支付。統一起付線為2萬元，起付線以上部分繼續執行大病保險分費用段按比例報銷。0—5萬元以內段，報銷比例60%；5萬元—10萬元段，報銷比例65%；10萬元—20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%，支付金額計入大病保險年度最高支付限額。特困人員、低保對象和返貧致貧人口發生以上費用，可繼續享受大病保險傾斜支付政策，起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，取消年度封頂線。省外異地就醫的，辦理異地長期居住醫保備案的按照省內政策執行；已辦理轉診手續的大病保險各段報銷比例下降10個百分點，未辦理轉診手續的大病保險各段報銷比例下降20個百分點。

 

　　四、發揮醫療救助托底保障作用

 

　　因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病參保患者，按照戶申請、村（社區）評議、鄉鎮（街道）審核、縣級醫保、民政等部門聯合確定的程序，認定為救助對象的，在身份認定前當年內個人自付的合規醫療費用可依申請追溯給予相應救助。

 

　　五、支持商業補充醫療保險有效銜接

 

　　支持商業保險公司按照市場化、規范化、利民化的原則，積極配合商業補充醫療保險主管部門不斷優化“安徽惠民保”產品方案，逐步提高與基本醫保目錄外費用的銜接保障水平。支持參保人員使用職工醫保個人賬戶資金為本人或直系親屬購買“安徽惠民保”。在開展政策宣傳和參保動員宣傳時，充分尊重群眾參保意愿，堅持自愿參保原則，嚴禁與參加基本醫保“捆綁”，禁止硬性攤派任務。通過構建多層次醫療保障體系，進一步提高參保人員醫療保障水平，減輕重特大疾病醫療費用負擔。

 

　　本通知自2025年1月1日起施行。具體由省醫保局會同省財政廳負責解釋。

 

　　安徽省醫療保障局  安徽省財政廳

 

　　2024年12月13日