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關于穩妥有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍的通知摘要：
醫保辦發〔2024〕19號
國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于穩妥有序
擴大跨省直接結算門診慢特病病種范圍的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）：
為貫徹落實2024年《政府工作報告》提出的落實和完善異地就醫結算要求，在基本實現高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病費用跨省直接結算縣域可及的基礎上，決定新增5種門診慢特病相關治療費用納入跨省直接結算范圍。現將有關事項通知如下：
一、工作目標
落實和完善異地就醫結算，鞏固提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病跨省直接結算服務。2024年底前，所有統籌地區作為就醫地提供慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務（以下簡稱門診慢特病擴圍病種），提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
二、進一步規范門診慢特病費用跨省直接結算政策
（一）規范跨省直接結算門診慢特病病種名稱和代碼應用。門診慢特病跨省直接結算使用全國統一的門診慢特病病種名稱和代碼（見附件1）。為了兼容各地病種范圍差異，參照國家醫療保障信息業務編碼標準中門診慢特病病種名稱及病種代碼，本次增加器官移植抗排異治療大類代碼（M08300），以及門診慢特病擴圍病種大類代碼：慢性阻塞性肺疾病（M05300）、類風濕關節炎（M06900）、冠心病（M04600）、病毒性肝炎（M00200）、強直性脊柱炎（M07200）。
（二）執行就醫地目錄、參保地政策和就醫地管理。門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱進行結算，執行就醫地的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關規定。
參保地有相應門診慢特病待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結算服務，并合理確定跨省就醫差異化結算報銷政策，確保基金安全可持續；沒有相應門診慢特病待遇的，按規定做好普通門診費用跨省直接結算工作。就醫地有相應門診慢特病病種限定支付范圍的，執行就醫地支付范圍；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫療機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。
三、進一步規范就醫結算流程
（一）門診慢特病病種待遇認定。參保人員按規定向參保地醫保經辦機構提交門診慢特病病種待遇認定申請。參保地醫保經辦機構應加強病種待遇認定管理，嚴格按照相關規定與要求做好審核認定工作，并將認定結果及時告知申請人。
（二）門診慢特病待遇資格識別。就醫地定點醫療機構可在掛號、就診和結算環節調取參保患者門診慢特病病種待遇認定信息，方便提供相關診療和結算服務。有條件的定點醫療機構可在線上預約掛號時，提前做好異地參保人員身份和門診慢特病待遇資格的識別。屬于全國統一跨省直接結算的門診慢特病病種，參保地按要求傳輸統一的跨省直接結算門診慢特病病種代碼。
（三）結算病種代碼和名稱互認。參保地要做好本地門診慢特病病種代碼映射，按照全國統一的跨省直接結算的病種代碼實現結算系統準確傳輸。就醫地要及時做好病種代碼與病種名稱對應工作，方便定點醫療機構準確獲取相關信息。
（四）分病種單獨結算。定點醫療機構在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關治療費用分病種單獨結算。就醫地按照本地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割后，連同參保人員門診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規定計算參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫療機構。同時發生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通門診費用分開結算。尚未開展跨省直接結算的門診慢特病費用應指導參保人員全額現金結算后回參保地手工報銷。有條件的定點醫療機構結算成功后在票據、清單等憑證上顯示結算醫療費用類別（普通門診、門診慢特病或自費）。
（五）退費需求妥善處理。異地參保人員有門診慢特病待遇的，在門診掛號和就診結算時應主動告知定點醫療機構。就醫地醫療機構要加強內部流程優化，及時調取參保人員門診慢特病結算資格，減少退費情況的發生。門診慢特病費用按照普通門診統籌待遇結算的，定點醫療機構核實相關情況后，應協助為參保人員退費后重新按照門診慢特病結算；符合參保地政策規定的，參保人員也可到參保地醫保經辦機構進行手工（零星）報銷。
四、進一步提升管理服務效能
（一）做好參保地服務。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受門診慢特病跨省異地就醫直接結算服務。參保地經辦機構需將本地所有門診慢特病病種待遇認定信息及時上傳國家醫保局信息平臺，方便參保人員在國家醫保服務平臺APP查詢。按全國統一《門診慢特病跨省異地就醫結算政策及流程告知書（模版）》（見附件2）的要求，聚焦參保群眾共性問題，進一步完善本地告知事項。鼓勵有條件的參保地為參保患者提供門診慢特病費用結算線上查詢渠道，聚焦參保人員關注信息，提供醫療費用報銷起付線、統籌基金支付金額、個人自付和個人自費等報銷明細信息。
（二）強化就醫地管理。就醫地要完善定點醫療機構醫保協議，指導就醫地定點醫療機構做好宣傳引導和門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。就醫地經辦機構要落實管理責任，將異地就醫納入本地同質化管理，加強日常審核，將異地就醫醫療費用納入本地智能審核和核查檢查，規范診療行為。省級醫保部門要強化監督指導，及時跟蹤監測跨省異地就醫費用審核扣款情況。
（三）提高跨省協同響應效率。各地應明確專人負責跨省業務協同工作，地方醫保部門要及時將定點醫療機構和參保人員反映的問題通過國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊點對點發起問題協同，也可通過省級異地結算聯絡員進行跨省協調。問題協同地應按要求及時響應，加強溝通，切實提升問題響應效率。
（四）加強門診慢特病業務全過程監管。各地對門診慢特病申請受理、待遇認定、用藥、檢查、治療等情況，開展智能審核和監控，隨機抽查、專項檢查，對于發現的違規違法行為嚴肅處理。對在門診慢特病病種待遇認定過程中，以徇私舞弊、偽造病歷等行為將不符合門診慢特病標準的患者資格認定通過的，一經發現，立即終止相關患者門診慢特病待遇。屬于醫療機構責任的，暫停或取消該醫療機構門診慢特病定點資格。造成醫保基金損失的，追回醫保基金，按有關規定進行行政處罰。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
五、進一步擴大服務覆蓋范圍
（一）擴大門診慢特病跨省聯網定點醫療機構范圍。各地要指導本地定點醫療機構完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務項目、醫用耗材、門診慢特病病種等醫療保障業務編碼貫標，優先選取診療水平高、管理規范的定點醫療機構提供門診慢特病跨省直接結算服務，及時準確上傳定點醫療機構信息和開通的門診慢特病病種信息。
（二）做好擴圍病種相關系統改造和聯調測試工作。各地應做好全國統一的醫保信息平臺落地應用工作，并按照《跨省異地就醫管理子系統接口規范（V2?1）》的要求，做好本地門診慢特病病種代碼比對和兼容工作，完成醫保經辦機構和定點醫療機構信息系統升級改造和聯調測試，確保12月底前全國統一切換上線門診慢特病擴圍病種的跨省直接結算服務。各省需進一步規范信息系統報錯提示信息，準確描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂；停機維護期間，需在系統接口中返回停機信息，便于參保人員和聯網定點醫療機構及時了解相關信息。
六、工作要求
（一）加強組織領導。落實和完善異地就醫結算是今年《政府工作報告》提出的重要任務之一，門診慢特病跨省直接結算病種擴圍是今年醫療保障領域推動“高效辦成一件事”重點事項之一。各省醫保部門務必高度重視，堅持“一把手”親自抓，層層分解，壓實責任，將此項工作抓緊、抓實、抓細，不折不扣地完成擴圍任務。
（二）注重系統協同。各省醫保部門要強化本省政策、管理和信息化工作協同，加強省際間或區域內工作配合，建立異地就醫結算聯絡員機制，及時解決群眾異地就醫結算問題。在做好門診慢特病跨省直接結算的同時，全力推進省內門診慢特病直接結算服務。
（三）做好宣傳培訓。各地醫保部門要加強對定點醫療機構的宣傳培訓，全面解讀門診慢特病跨省直接結算政策、管理流程，指導跨省聯網定點醫療機構做好院內系統改造和人員培訓。利用網絡、報刊、電視、廣播等媒體，做好對外政策宣傳解讀，及時回應群眾關切，合理引導社會預期。
附件：1?門診慢特病跨省直接結算病種代碼表
2?門診慢特病跨省異地就醫結算政策及流程告知書（模版）
國家醫保局辦公室
財政部辦公廳 2024年9月5日
（主動公開）
附件1門診慢特病跨省直接結算病種代碼表
 附件2門診慢特病跨省異地就醫結算政策及流程告知書（模板）
尊敬的參保人員：
您好！全國已開展部分門診慢特病病種相關治療費用跨省直接結算。為了使您門診慢特病跨省異地就醫結算順利，現將有關事項告知如下：
一、門診慢特病病種待遇認定
（一）認定材料
1?有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡。
2?《門診慢特病病種待遇認定申請表》。
3?病歷資料或檢查資料。
（二）認定渠道
1?現場辦理。具體渠道……
2?線上辦理。具體渠道……
（三）認定流程
1?現場辦理。具體認定流程……
2?線上辦理。具體認定流程……
如需要參保人員選擇門診慢特病定點醫療機構，醫保經辦機構需明確告知選擇定點醫療機構類型和數量。
（四）辦理時限
1?現場辦理。
2?線上辦理。
（五）辦理結果查詢
1?現場辦理。具體查詢路徑……
2?線上辦理。具體查詢路徑……
二、跨省異地就醫直接結算
（一）跨省直接結算病種范圍
（二）如何就醫結算
具體就醫結算流程。（包括但不限于是否需要備案或選定就診定點醫療機構，門診掛號時參保人員需主動告知定點醫療機構享受異地門診慢特病待遇，直接結算所需醫保結算憑證要求，以及直接結算規則等）
（三）直接結算待遇政策（包括10種門診慢特病）
1?職工醫保。
2?居民醫保。
（四）費用結算詳情查詢渠道
該渠道可供參保人員線上查詢到某筆門診慢特病跨省異地就醫費用具體結算情況，如起付線、個人賬戶支出、統籌基金支出、個人年度醫保額度余額等。
三、手工報銷
（一）手工報銷的范圍
1?因系統故障等原因導致未能在就醫地直接刷卡結算，返回參保地進行醫療費用的手工報銷。
2?尚未實現跨省直接結算的門診慢特病費用應回參保地按參保地規定手工報銷。
（二）報銷材料
1?有效身份證件或醫保電子憑證或社會保障卡。
2?醫藥機構收費票據。
3?門急診費用清單。
4?處方底方。
5?……
（三）報銷渠道
1?現場辦理。具體渠道……
2?線上辦理。具體渠道……
（四）報銷流程
1?現場辦理。具體報銷流程……
2?線上辦理。具體報銷流程……
（五）報銷時限
1?現場辦理。
2?線上辦理。
（六）報銷結果查詢
1?現場辦理。具體查詢路徑……
2?線上辦理。具體查詢路徑……
四、咨詢渠道
1?熱線電話：
2?……
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